Online-Inkassoauftrag

Als Kunde des Inkassodienst M. Brockbals beauftrage ich Sie mit der Einleitung des Inkassoverfahrens gemäß der mit Ihrem Hause getroffenen Vereinbarung.

Die nachstehende Forderung ist unbestritten und fällig:

 

Schuldner


Anschrift  
Firma/Rechtsform:
Anrede:*
Name:*
Vorname:
Straße/Nr.:*
PLZ:
Ort:*
Land:
Telefon:

 

Bankverbindung  
Bankleitzahl:
Kontonr.:
Kreditinstitut:

 

Weitere Informationen  
Geburtsdatum:
Arbeitgeber:
   
Sonstiges:

 

Forderung


Hauptforderung in €:
Mahnspesen in €:
Zinsen (in %):
Zinsen seit:
Eigentumsvorbehalt: ja
Gerichtsstand:
Forderungen aus:

 

Falls notwendig, geben Sie hier weitere Informationen zu Ihrer Forderung ein.

  Rechnungsnummer Rechnungsdatum Zinsen ab Rechnungsbetrag in €
1
2
3
4
5
6
7
8

 

Gläubiger


Kundennummer:
Firma:
Anrede:*
Name:*
Vorname:
Straße/Nr.:*
PLZ:
Ort:*
Land:
Telefon:*
E-Mail:
Sachbearbeiter:
 
 

 

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